INSCRIPTION CADET - Triptyque Ardennais

UCI – BULLETIN D’ENGAGEMENT

Classe: 1.17 Course individuelle
Date: 03 – 04 Août 2019
Organisateur: Club Cycliste les amis du Hawy Soumagne (41969002)
Fédération autorisation: RLVB

10€ / COUREUR

Le montant total doit être versé au n° de compte: BE71 0012 4454 6069 « CCHAWY SOUMAGNE » avant le 01/08/19.
Le club ne rembourse pas les inscriptions.

LES ÉTAPES

INSCRIVEZ-VOUS ICI

NOM DE L’ÉQUIPE OU NOM INDIVIDUEL *

ADRESSE DE L’ÉQUIPE OU DU COUREUR INDIVIDUEL *

TÉLÉPHONE DE CONTACT *

NOM DU REPRÉSENTANT DE L’ÉQUIPE

EMAIL DU DIRECTEUR SPORTIF OU DU COUREUR INDIVIDUEL *

REMARQUE

NOM COUREUR 1 *

NATIONALITÉ *

CODE UCI *

DATE NAISSANCE *

NOM COUREUR 2

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 3

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 4

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 5

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 6

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 7

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 8

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 9

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

NOM COUREUR 10

NATIONALITÉ

CODE UCI

DATE NAISSANCE

4 + 3 = ? Pour prouver que vous êtes un humain, donnez le résultat de cette simple opération *